Bağımlılıkla Mücadele Formu

Ad:
Soyad:
Yaş:
Kaç Yaşında Bağımlı Oldunuz:
Bağımlılık Türü:
Şu Anda Destek Alıyor musunuz?
Bağımlılığı Bırakmak İçin Denediğiniz Yöntemler: Tedavi Merkezi
Kendi Çabamla
Aile Desteği
Psikolojik Destek
İlaç Tedavisi